2月12日、中央社会保険医療協議会（中医協）において、平成26年度の診療報酬改定についての答申が行われた。国は、平成37年に向けて入院医療の機能分化と在宅との連携体制の強化を目標に掲げている。今回の改定では、このあたりのテーマに向けた実効性をさらに強めるというメッセージがはっきりと現れている。
  まず、急性期を担う病棟、特に看護師配置を７対１と手厚くした病棟について、その入院基本料を算定するうえでの要件が見直された。新たに加わった要件で注目されるのは、退院患者の「行き先」についてである。要件では、この「行き先」を示したうえで、それに該当する退院患者の割合が75％以上であることを求めている。その「行き先」については、自宅や居住系介護施設などいわゆる「在宅」が中心となっているが、病棟の一部も「行き先」として示されている。
  その「病棟」とは、「回復期リハビリテーション病棟（同入院料の届出を行なっていることが必要）」や「地域包括ケア病棟（同入院医療管理料の届出を行なっていることが必要）」、「療養病棟（在宅復帰機能強化加算の届出を行なっていることが必要）」となっている。実は、この３つの行き先について、やはり今回の改定では新設・見直しが行われている。

  まず「回復期リハビリテーション病棟」だが、ここでは入院料の一部に関して体制強化加算（１日あたり200点）が設けられた。その要件として、リハビリ医療に関して一定のスキルがある常勤医師に加え、「退院調整に関する３年以上の経験を有する専従の社会福祉士１名以上」の配置が掲げられている。つまり、退院調整の機能強化について社会福祉士という国家資格取得者に焦点を当てたわけだ。
  次に「地域包括ケア病棟」だが、これは現在の「亜急性期入院医療管理料」を廃止したうえで新たに「入院医療管理料」が設定された病棟だ。要件としては、疾患別・がん患者リハビリテーションや在宅療養支援病院の届出などに加え、より高い入院料（１日あたりプラス500点）を算定する場合に「在宅復帰率が７割以上であること」などが示されている。
  さらに、療養病床に新設された「在宅復帰機能強化加算」（１日あたり10点）については、以下のような要件が定められている。たとえば、「１ヶ月以上入院して在宅に退院した患者が50％以上」（つまり、ある程度重症化した患者の回復に関する実績がある）、そのうえで「退院患者の在宅生活が原則１ヶ月以上」など。長期入院ケースが多い療養病床で、在宅復帰をうながす仕掛けを働かせたわけだ。
  これらを見ると、急性期から移る病棟でも、「在宅復帰のスピードを早める」機能が重視されていることになる。なお、「行き先」の中には介護保険サービスである老人保健施設も加わっているが、これも「在宅復帰」を強化した施設に限るという縛りが設けられている。いずれにしても、最終的に「在宅復帰」がキーワードになっていることは間違いない。
  そして現在、国会では地域包括ケアを主軸とした医療・介護関連の一括法案が審議されている。仮に可決成立すれば、今回の診療報酬改定の１年後となる平成27年度からの施行となる。これによって「行き先」の整備がどこまで進むのか。今回の改定と１年後の受け皿状況のバランスが果たして機能するのかどうかが、今後注目されることになる。