この「外来」→「在宅」にかかる連携の質が特に問われるのは、患者の看取りに際してだ。訪問診療および訪問看護では、在宅での看取り対応に際して特別な報酬（在宅ターミナルケア加算など）が算定される。

 その要件として、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、患者本人および家族の意思決定を尊重することが必要となる。この場合の意思決定というのは、看取りに向けた医療・ケアの方針だけでなく、「終末期に向けて本人がどのような生き方を望むか」なども含まれている。これらについて、本人・家族と医療・介護関係者が話し合い、意思共有を図らなければならない。

 注意すべきは、本人・家族の意思は病状のステージによって「変化しうるもの」であることだ（この点について、厚労省も特に注意喚起を行なっている）。「話し合い」も繰り返し行われたうえで、その経過も共有することが求められる。となれば、担当医が変わる場合、ある時点での本人・家族の意思をバトンタッチするだけでなく、その「変化」を踏まえたうえで医師同士の共同による確認機会も必要になってくるわけだ。

 このように、患者の各ステージに応じた医師同士の連携（いわゆる水平連携）が、ますます重要な時代となってくる。4月からの新たなしくみが、患者にどのようなメリットをもたらすのか注意深く見守りたい。